为推动解决试点药品在11个带量采购试点城市和其他相关地区间较大价格落差问题，同时让改革成果惠及更多群众，也为全面开展药品集中带量采购积累经验，国家医保局等九部委日前发布了《国家医疗保障局等九部门关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》。
意见明确：按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，由国家拟定基本政策、范围和要求，组织试点城市之外相关地区以省为单位形成联盟，委托联合采购办公室，开展跨区域联盟集中带量采购。
也就是说，在国家组织带量采购谈判和各中标企业选择供应省份之后，具体的采购执行工作将由各省具体执行，相关的带量采购配套政策也由各省拟定。
据E药经理人统计，截至目前，已有海南、广东、湖南、吉林、河南、甘肃、安徽、湖北8个大省发文确定了“4+7”扩围结果执行时间。而根据各省征求意见稿，非中选药品采购、医保支付标准、对医务人员的激励措施等政策仍然被重点关注。
8省已响应，带量采购全国扩围在即
根据目前已明确扩围时间的省份来看，这两个月，各省正在密集进行带量采购的准备工作，包括制定具体措施、搭建采购平台、加强医务人员培训等。2019年底到2020年初，各省将全面开始执行国家试点扩围结果。
海南是第一个表示响应的省份，其具体实施方案还在研究当中。目前，海南正在着手完善配套政策，进一步细化与实施方案配套的医保结算、带量采购任务分解、绩效考核、药品质量监管、药品使用管理、非中选药品采购、三方购销协议等各项具体措施。同时加大培训力度，做到机构全覆盖、人员全覆盖，强化医疗机构和医保经办机构对政策的知晓度。而海南省的“4+7”试点扩围平台在9月30日之前已经投入使用，11月起正式执行国家药品集中采购扩围结果与配套措施，同步执行医保支付标准。
有两个城市进入进入第一轮“4+7”试点的广东省，也在随后第一个发布了《关于全省推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案（征求意见稿）》公开征求意见。广东省将除广州、深圳之外全省所有公立医疗机构，自愿参与的军队医疗机构和医保定点社会办医疗机构纳入实施范围。成立省级采购联盟（广州、深圳市除外），委托国家联合采购办公室开展具体采购工作。
该征求意见明确于2020年1月全面执行国家试点扩围结果，采购周期为1年。在配套措施上，广东省明确医疗机构要将中选药品及时纳入本单位药品处方集和基本用药供应目录；中选药品使用情况要纳入医疗机构和医务人员绩效考核；医疗机构从收货验收合格到付款不得超过30天，医保经办机构在试点扩围工作正式启动前，按照不低于合同约定采购金额的30%提前预付医疗机构，严查医疗机构不按时结算药款问题。为确保完成中选药品采购量，广东省还，明确除广州、深圳之外全省实行统一药品支付标准，高于支付标准的同通用名未中选药品，超出支付标准部分由参保人自付。
为鼓励医疗机构使用集中采购药品，广东省表示：试点医疗机构因使用中选药品而形成的结余费用全部留给医疗机构，并且不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标、相关病种分值以及定额支付标准。公立医疗机构的结余，按照“两个允许”要求统筹用于人员薪酬支出。
据网传，湖南省医疗保障局办公室日前发布《湖南省全面落实国家药品集中带量采购“4+7”实施方案》，全省将于2019年12月31日前启动试点工作。
湖南、吉林都明确：在确保中选药品用量的前提下，剩余用量可适量采购同品种价格适宜的非中选药品，原则上数量不得超过中选药品使用量。此外，吉林表示中选药品按规定实行零差率销售，严禁任何形式的“二次议价”，吉林也建立了“结余留用，合理超支分担”的激励和风险分担机制，公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”的要求，统筹用于人员薪酬支出。
4+7核心问题仍未破解
在前不久举办的第十一届中国医药企业家科学家投资家大会--政策热点研讨会上，一位医保局的官员表示，从4月前后执行到9月份约半年的时间中，从采购量上来看，“整体上达到了带量采购的目的”；中选药品占通用名药品总采购量的78%；回款率达到97%，这也是多年来医改、药改所试图解决但迟迟未有理想结果的重要问题。
但对于4+7的落地，依然存在一些待解的问题。
近日在京举办的一场政策研讨会上，一位与会学者指出，4+7的三大核心问题中两项重要的激励措施目前执行力度弱。“4+7的三个核心问题，一是质量和供应，这是前提，目前在试点地区看来没有出现大的问题，然后是医生和医院‘结余留用’的激励措施，很多地区执行的并不到位；三是支付标准，用来激励患者，但目前来说患者还不是很能感受到，对此敏感度不高。”
去年12月8日，在关于国家组织药品集中采购试点答记者问时，联采办负责人曾表示，对因规范使用中选品种而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院，用于推进医院薪酬分配制度等改革，调动医务人员积极性。
上述学者认为，结余留用为4+7政策中最大的激励措施之一，但部分地区医保部门设置苛刻的考评条件，一旦医疗机构难以达标，便将结余部分收回医保。
结余留用的话题也成为这场研讨会的热点之一，有政府官员直指“结余”概念混淆不清，“结余是指哪一部分？和谁来比？怎么测算？”。
目前政策中对这一部分的阐述和规定仍不完善。一位负责地方药品招采的官员指出，目前各方对结余仍存歧义，真正的结余应当是DRGs实行后，打包付费结余的款项，这也是符合相关法律条款的“结余”。
上述官员表示，目前地方医保部门人员背景、机构设置还仍然有待改善，未来大范围集采落地，对于推行临床路径等诸多相关配套工作也存在挑战。其所在城市也计划进行市级带量采购，通过节省的医保来调整医疗服务价格，使医生与医疗机构收入更加阳光合理。
在九部委发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》中，对于此轮4+7扩围，再次提出“结余留用”的政策，要求建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，对因规范使用中选药品减少医保基金支出的医疗机构，当年度医保总额预算额度不调减。公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”的要求，统筹用于人员薪酬支出。
另外一个问题是，根据第一轮4+7带量采购执行情况，虽然带量采购实施超过预期，但对医生临床用药的影响也很明显。
根据IQVIA此前的一份调研报告，上海一些大的医疗机构在执行带量采购过程中，为了保证完成采购量，在采购落实和临床处方调整上较为严格，比如针对相关原研产品设置处方权，副高级以上才可以处方非中选药品，其他医生只能处方中标药品；还有医疗机构为了优先采购中选药品，等采购量完成再根据临床需求采购，导致相关原研药品间歇性断药等等。
在“4+7”全国扩面的情况下，跨国药企原研参与力度加强，但相关省份在执行过程中仍需要注意调和临床需求的矛盾。
与会另一位学者指出，目前国内的医改将药改尤其是招采改革放在过于重要的位置，对于降价过于着眼，他认为招采是手段，降价只是表象，招采改革应该关注的是其背后的医院补偿机制改革，公共财政体制的问题，关注药品降价后医疗总费用是否降价，关注医保支付体制的配套改革。他认为，药改仅是我国医药卫生综合改革的一环，我国医改是一个逻辑严密、设计紧凑的体系，应当从全局和时代环境来看待中国的医改问题。
