中华医学会肺癌临床诊疗指南更新解读 ——肺癌的筛查

为进一步提高我国肺癌诊疗水平、规范化指导各级临床医师的临床工作,以期改善患者预后。中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科等多学科专家,结合肺癌诊疗方面新进展和国际权威指南,综合考虑我国国情和诊疗现状,制定、更新符合中国医疗现状的肺癌临床诊疗指南。

中华医学会肿瘤学分会推出“中华医学会肺癌临床诊疗指南更新解读”系列视频,邀请肺癌领域顶尖名医,以线上视频形式对指南进行全方位解读。本期有幸邀请到上海市胸科医院的韩宝惠教授和南京大学医学院附属金陵医院的宋勇教授,为我们解读2019年版中华医学会肺癌临床诊疗指南中肺癌筛查的规范。

韩宝惠教授、上海市领军人才、优秀学科带头人、享受国务院特殊津贴

上海市胸科医院呼吸内科主任、上海市胸部肿瘤研究所副所长、上海第二医科大学博士及博士后导师、上海市胸科医院药物临床研究机构主任、亚太医学免疫学会肿瘤分会主委、国家药品监督管理局(NMPA)审评专家。

学术任职:

CSCO肿瘤血管靶向专业委员会主委、CSCO肿瘤NSCLC专业委员会副主委、中国抗癌协会全国肿瘤临床协作中心(CSCO) 执行委员、中国抗癌协会肿瘤精准诊疗专委会副主委、中华医师学会呼吸分会常委、上海市医学会肿瘤靶分子学会副主委、上海市抗癌协会第八届理事会副理事长、中国医师学会肿瘤分会常委、上海市高级职称评审委员会呼吸组组长、山东抗癌协会肿瘤化疗分会首席顾问、Journal Clinical Oncology 审稿人、上海交通大学医学学报第七届编委、《中国肺癌杂志》第四届编委、《国际呼吸病杂志》第五届编委、《Thoracic Cancer》、《临床肿瘤学杂》、《肿瘤杂志》、《循证医学》等杂志编委;

2006年-2011年参加中国肺癌治疗指南(C-NCCN)制定,执笔中华医学会肿瘤学会“肺癌指南”。

宋勇 教授

南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科主任、南京大学呼吸病学研究所所长、南京大学、南方医科大学、南京医科大学、东南大学博士研究生导师。

学术任职:

江苏省医学会呼吸病分会候任主任委员、中华医学会呼吸分会全国委员、中华医学会呼吸分会肺癌学组委员、南京医学会呼吸分会主任委员、《Translational Lung Cancer Research》杂志(SCI收录) 主编。

开展早期筛查对肺癌的早诊早治和改善患者结局具有重大意义

早期筛查是发现早期肺癌最有效的手段,一项在我国开展的社区肺癌筛查研究显示,在由低剂量螺旋CT(LDCT)检出的确诊病例中,94.1%均为ⅠA-ⅠB期肺癌1。绝大部分早期肺癌患者,可以通过手术等局部治疗手段根治疾病。根据美国癌症联合协会(AJCC)第八版TNM分期,Ⅰ期肺癌患者的整体预后远好于晚期患者,5年生存率达到68%-92%2。强调早期肺癌筛查,能够使肺癌治疗的关口前移、大幅改善患者的预后结局。

肺部小结节需经鉴别诊断、分类管理

2019版中华医学会肺癌临床指南(下称“指南”)中推荐,对经筛查发现的肺部结节应根据结节的位置、尺寸和密度特征进行分类管理。对于位于气道的病变或影像学高度疑似肺癌的情况,应采取临床干预;对于<5mm的(部分)实性结节或<8mm的非实性结节,推荐下年度LDCT检查;对于≥5mm的(部分)实性结节或≥8mm的非实性结节,推荐3个月后LDCT检查;对于无法排除非肿瘤的结节,推荐先进性抗炎治疗或随访,一个月后复查CT3。

结合国情与流行病学特征,制定适合我国的高危人群筛查策略

高危人群的社区肺癌筛查是一种大规模筛查活动,需要严格界定进入筛查队列的人群。综合征询流行病学家、病理学家等专家意见,结合国际指南标准,2019版中华医学会肺癌临床指南推荐两种肺癌高危人群的LDCT筛查策略:55～74周岁,吸烟量≥30包/年且戒烟<15年;45～70周岁,且有一项额外危险因素(包括主动或被动吸烟史、职业致癌物质暴露、个人肿瘤史、慢性肺部疾病史或直系亲属肺癌家族史)3。

全球范围、多项研究充分验证,CT筛查可显著降低肺癌死亡风险

NLSTR研究是在肺癌早期筛查甚至整个肺癌研究史中,具有重大影响力的一项临床试验,该研究首次证明了LDCT对比胸片能够显著降低20%肺癌死亡(p=0.004)4。欧洲大规模肺癌筛查试验NELSON经过长期随访,结果进一步验证了CT筛查的显著效果。2018年公布的NELSON 10年随访数据显示,高危男性通过筛查可以显著降低26%肺癌死亡风险,女性可降低39%死亡风险5。我国社区肺癌筛查研究显示,高危人群通过LDCT筛查后阳性率为22.9%,基线肺癌的检出率为1.5%,其中绝大部分为早期疾病1。优化检测策略,把握早期肺癌的最佳干预时机

在2019年底,中国肺癌防治联盟、中华医学会和中国医师学会联合发布了《肺癌筛查与管理中国专家共识》,该共识中提出可以将肺癌的发生发展及对应预测诊断分为三个阶段,即风险期、发展期和早期肺癌分别对应最佳预防期、最佳筛查期及最佳治疗期6。近期,多项血液标志相关研究,为准确把握这几个关键阶段提供了线索。肿瘤相关抗原自身抗体(MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5)在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中敏感性高达62%和59%,成为我国首个被批准的肺部小结节血液辅助检测指标7。另一项研究显示,肺癌自身抗体血检联合CT扫描能降低2年后36%Ⅲ-Ⅳ期肺癌发生风险8。前瞻性试验BioMILD显示,结合mircoRNA血液检测可以增加LDCT肺癌筛查的效率9。这些研究和新技术的应用,为未来提供了具有潜力的筛查策略。优化标准、改进技术、联合策略,制定更适合的指南规范

我国是一个幅员辽阔的国家,指南对于肺癌筛查规范的制定,应适合、尊重区域差异,以便精细地指导高危人群筛查工作的开展。随着检查技术手段的革新,肺癌筛查技术也不断更新,指南的制定和更新能够帮助临床工作者的规范化应用。总而言之,新的技术和联合筛查策略的目标,都是能够在疾病早期进行精准地诊断,以期显著改善肺癌患者的临床结局,提高生存率和生活质量。    参考文献:1. Yang W, et al., Lung Cancer. 2018 Mar; 117: 20-26.2. Goldstraw P, et al., J Thorac Oncol. 2016 11(1)-39‐51.3. 中华医学会, 中华肿瘤杂志, 2020, 42(04) 257-287.4. National Lung Screening Trial Research Team, et al., N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.5. L Rivero, 2018 WCLC, Press Program Press Release FINAL.6. 中国肺癌防治联盟, 国际呼吸杂志. 2019,39(21):1604-1615.7. Ren S, et al., Oncoimmunology 2017 Oct 16;7(2):e1384108.8. Frank Sullivan presented at 2019 WCLC, PL02.039. Ugo Pastorino presented at 2019 WCLC, PL02.04